)
В сервисной компании Balt Assistance Ltd. работают опытные специалисты Департамента кост-контроль, которые проверяют документацию по каждому случаю. Нередко выявляются факты мошенничества как со стороны застрахованных лиц, так и со стороны лечебно-профилактических учреждений.
В рамках проведения стандартной проверки документации по очередному случаю Департаментом кост-контроль Balt Assistance Ltd. были выявлены признаки страхового мошенничества со стороны одного из госпиталей, находящихся в туристическом регионе Гоа (Индия).
Подозрения в мошенничестве появились благодаря следующим факторам:
самостоятельное обращение застрахованного лица в госпиталь;
долгосрочный полис;
регистрация случая друзьями / родственниками застрахованного лица;
обращение в ассистанс перед выпиской;
отсутствие связи с самим застрахованным лицом по субъективным причинам (при наличии копий паспорта, полиса, объяснительной с подписью клиента);
быстрое предоставление госпиталем безупречно оформленной документации (что показывает заинтересованность медицинского центра в отсутствии дополнительных проверок по обращению);
завышенная стоимость оказанных услуг;
обращение сразу нескольких застрахованных лиц одновременно и прочее.
Чтобы пресечь возможные факты мошенничества, специалисты Отдела контроля качества и Отдела развития сети провайдеров Balt Assistance Ltd. разработали и внесли в регламент по организации помощи и ведению стационарных случаев в данном регионе поправки. При обращении из упомянутого выше медицинского учреждения, если застрахованный не может быть транспортирован в другой госпиталь по состоянию здоровья, предпринимаются следующие действия:
привлекается местный представитель, которые выезжает в госпиталь и предоставляет документальное подтверждение нахождения клиента в больнице (фото);
местный представитель делает забор анализов на наркотические вещества в крови;
в случаях с необходимостью проведения операций с металлоостеосинтезом, представитель проводит контрольную рентгенографию для подтверждения наличия установленных металлоконструкций.
При проведении подобных проверок не во всех случаях были выявлены факты мошенничества, однако наличие таких инструментов минимизирует шансы госпиталя на фальсифицированные обращения.